不明原因的消化道出血诊疗指南

  外科  对于需大量输血和/或反复住院的OGIB患者,通过剖腹术进行术中胶囊内镜检查(IOE)是常规使用的最后手段。术中胶囊内

  外科
  对于需大量输血和/或反复住院的OGIB患者,通过剖腹术进行术中胶囊内镜检查(IOE)是常规使用的最后手段。术中胶囊内镜可通过口、直肠或行肠造口术进行检查。没有一种可控制的试验可以用来比较此法和其他OGIB的检测方法,但看起来这一方法不但安全而且有效。一份早期有44例患者的研究显示,IOE可以发现70%的出血点,尽管治疗效果只有41%。一份研究显示联合使用其他定位检查时有82%的成功率。一份评估12例患者的研究报告发现有93%的病例达到末端结肠,并且大体上有58%的诊断率。近期一份有25名病例的报告发现,IOE在其中20例术前原因不明出血的患者中可检测到16例的病变,在平均19mo的随访中,出血率为30%。
  诊断方法
  隐性OGIB患者,如果通过反复的食管胃十二指肠镜检查和结肠镜检查仍未发现病变,并且不管如何补铁仍有复发的贫血,那么有必要进行进一步的小肠检查。方法包括CE、PE或钡剂放射成像(SBFT或灌肠法)。这些检测如何选择以及如何排序现在仍未确定。如果这些检测是阴性的,那么再进一步的检查就需要权衡弊益了。如果临床需反复住院或输血就需要进一步检测,必须考虑血管成像和/或术中胶囊内镜检查。
  在显性OGIB的情况下,如果患者在检测时没有活动性的出血,就应采取和上述隐性OGIB相同的步骤。如患者有活动性出血,那么应该重复进行EGD、PE和/或结肠镜检查。如果结果为阴性,下一步应基于出血率和实用性考虑核扫描、血管成像和/或CE。年轻患者应特别考虑Meckel’s扫描。如果出血仍在继续,就应考虑重复进行血管造影或IOE。
  治疗措施
  OGIB的治疗依靠病因学。如果确诊为肿瘤,则建议外科切除。血管扩张可通过胶囊内镜下的电烙术或氩血浆凝结治疗,前提是病变部位在胶囊内镜可达到的范围内。有证据表明减少血液丢失和输血对临床结果有积极的效应。如果血管扩张广泛存在于胃肠道,医学治疗包括适当的补铁(口服或胃肠外补充)、输血或激素治疗。前瞻性纵向观察研究显示雌激素/孕酮治疗是有效的。但是,近期一个多通道随机试验发现激素治疗没有明显效果。奥曲肽显示有一定效果,但并没有被广泛的研究。
  总之,观察研究显示,OGIB包括约5%的胃肠道出血,大部分病变位于小肠,通常小肠病变包括血管扩张、肿瘤、NSAID肠道病变、Meckel相关溃疡。专家认为,OGIB可以是隐性出血,表现为缺铁性贫血,或显性出血,表现为黑便或便血。经仔细重复的EGD和到末端回肠的结肠镜检查仍阴性时,就有必要进行小肠检查。诊断性检查包括PE、CE、钡剂检查(SBFT或灌肠),核医学检测,血管造影和术中胶囊内镜检查。虽然缺少大量的对比性研究,前瞻性对照实验证明PE检查优于EGD和SBFT,CE同样优于SBFT,可能和PE类似。专家认为,这些检查方法如何选择尚未确立,需通过临床情况、可行性和临床医生来进行选择。术中胶囊内镜检查为反复发作严重出血需输血治疗的患者或者病变不能用PE或肠镜治疗的最后选择。一旦诊断成立,治疗方法的选择尚需个体化。
 

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