ESGE指南:胶囊内镜和装置辅助内镜对小肠疾病的诊治

  小肠疾病包含不明原因消化道出血(OGIB)、缺铁性贫血、克罗恩病、肿瘤、腺瘤型息肉综合症、乳糜泻等。随着内镜技术在小肠疾

  小肠疾病包含不明原因消化道出血(OGIB)、缺铁性贫血、克罗恩病、肿瘤、腺瘤型息肉综合症、乳糜泻等。随着内镜技术在小肠疾病诊治中的发展,小肠内镜发展成为包含小肠胶囊内镜(VCE)、推进内镜、装置辅助肠镜(DAE)(双气囊肠镜、单气囊肠镜、螺旋肠镜、气囊引导内镜)、术中肠镜等在内的一大内镜家族。
  欧洲消化内镜医师协会(ESGE)组织专家对既往研究进行了证据评估,并综合各方共识制订了《小肠胶囊内镜和装置辅助内镜对小肠疾病的诊治》这一指南。该指南同时得到了英国消化协会(BSG)的认可,发表在Endoscopy杂志上。
  不明原因消化道出血
  (1)ESGE推荐小肠胶囊内镜作为不明原因消化道出血的一线检查。(强烈推荐,中等证据质量)。
  (2)在明确的不明原因消化道出血病人中,出血暂停的14天内立即进行小肠胶囊内镜检查将有助于得到出血原因的最佳诊断率。(强烈推荐,中等证据质量)。
  (3)由于推进式肠镜相较于胶囊内镜的较低诊断率,ESGE不推荐它作为不明原因消化道出血的一线检查。(强推荐,中等证据质量)
  (4)当不明原因消化道出血有必要行小肠胶囊内镜时,鉴于它较出色的安全性、耐受性、全肠道检查的潜力,ESGE把小肠胶囊内镜推荐为考虑使用装置辅助肠镜之前的一线检查。(强推荐,中等证据质量)
  (5)对于不明原因消化道出血有必要行小肠评估时,在考虑小肠影像检查或肠系膜血管成像之前,ESGE推荐胶囊内镜作为一线检查。(强推荐,高证据质量)
  (6)小肠CT成像可作为部分特定患者胶囊内镜检查之外的一个互补检查。(弱推荐,低证据质量)
  (7)考虑到不明原因消化道出血患者经常被识别的病变部位,当小肠胶囊内镜不可行或禁忌时,ESGE推荐装置辅助肠镜作为这部分患者的首选诊断实验。(弱推荐,低证据质量)
  (8)ESGE同时推荐在出血暂停的这部分患者尽快接受以诊断为目的的装置辅助肠镜检查。(弱推荐,低证据质量)
  (9)ESGE推荐持续显性不明原因消化道出血患者应考虑急诊小肠胶囊内镜检查。(弱推荐,中等证据质量)
  (10)对于这样的患者,考虑到装置辅助肠镜能同时诊断和治疗,ESGE推荐装置辅助肠镜应当同样作为可能的一线检查。(弱推荐,低证据质量)
  (11)ESGE不推荐在小肠胶囊内镜检查之前常规予以第2次内镜复查,然而,是否在不明原因消化道出血或缺铁性贫血病人行胶囊内镜检查前常规予以第二次内镜复查取决于个体化分析。(强烈推荐,低证据质量)。
  (12)对于胶囊内镜检查未见持续显性出血又不需输血治疗的不明原因消化道出血患者,因为他们的预后较好且再出血风险低,ESGE推荐他们采取保守治疗。而对于VCE检查阴性,有持续显性出血或需持续输血治疗的这部分OGIB患者,则应当进行再次VCE、装置复制肠镜,CTE等进一步检查。(强推荐,中等证据质量)
  (13)小肠胶囊内镜阳性发现的病人,ESGE推荐装置辅助肠镜检查以确认或治疗胶囊内镜发现的损伤。(强烈推荐,高证据质量)
  缺铁性贫血
  (1)缺铁性贫血患者,ESGE在行胶囊内镜检查前需满足如下条件:获得病人完整的病史(包括使用的药物、并发症、绝经前女性的妇科病史)、包含十二指肠和胃活检的食管胃十二指肠镜检结果、回结肠镜检结果。(强推荐,低证据质量)
  (2)当缺铁性贫血患者的上下消化道内镜不能明确同时小肠评估又有必要时,ESGE推荐胶囊内镜作为考虑其他诊断方法前的一线检查。(强推荐,中等证据质量)
  克罗恩病
  (1)ESGE推荐回结肠镜检作为可疑克罗恩病患者的首选内镜检查。(强烈推荐,高证据质量)。
  (2)在可疑克罗恩回结肠镜检阴性的患者,ESGE推荐小肠胶囊内镜作为无狭窄表现的小肠检查的首次诊断检查。(强烈推荐,中等证据质量)。
  (3)ESGE不推荐在这些病人行胶囊内镜前常规小肠成像或使用PillCam的探路胶囊。(强推荐,低证据质量)
  (4)如有出现梗阻症状或已知狭窄,ESGE推荐专门的小肠横断面显像:磁共振肠显像或小肠CT应当作为首选。(强推荐,低证据质量)
  (5)在可疑克罗恩病患者,ESGE推荐通过前期对病史和血清/粪便炎症标志物的删选后患者行胶囊内镜,使得活动性克罗恩病患者的胶囊内镜检查的诊断准确率提高。(强推荐,低证据质量)
  (6)ESGE推荐由于非甾体类抗炎药可能导致小肠粘膜损伤从而不能区分克罗恩病损,故患者接受胶囊内镜检查前需至少禁用一个月以上的该类药物。(强推荐,低证据质量)
  (7)确诊克罗恩的患者,基于回结肠镜下发现,由于专门的小肠横断面成像评估有助于任意克罗恩病变肠段的定位、病变范围的确定、狭窄的发现、肠外病变的评估,ESGE推荐它作为这类病人接受小肠横断面成像。(强推荐,低证据质量)
  (8)对于从上述检查中未有明显特征性或诊断性发现的患者,如果医生认为肠内情况影响病人的管理,ESGE把小肠胶囊内镜推荐作为次选检查。(强推荐,低证据质量)
  (9)如果胶囊内镜确有必要,ESGE推荐使用PillCam的探路胶囊来确定小肠的功能性畅通。(强推荐,低证据质量)
  (10)ESGE推荐对于胶囊滞留的情况初期优先保守治疗,若不能促使自然通过则行装置辅助肠镜。(强推荐,低证据质量)
  (11)ESGE推荐采用活动分数(Lewis评分和胶囊内镜下克罗恩病活动分数)这一指标来衡量小肠克罗恩病的远期进展和对治疗的反应(以黏膜愈合为目的),以辅助胶囊内镜对这部分患者的远期随访。(弱推荐,低证据质量)
  (12)ESGE推荐对于小肠横断面成像或胶囊内镜检查怀疑克罗恩病而回结肠镜检查阴性的患者,可行装置辅助肠镜下小肠活检。虽然横截面成像能够在低损伤情况下更好的发现透壁病变,装置辅助肠镜能提供比横截面成像更可靠的克罗恩病病变证据。(强推荐。高证据质量)
  (13)ESGE推荐当克罗恩病肠管狭窄需要扩张、异物需要取出、小肠出血需要治疗等小肠内镜治疗指针时,可行装置辅助肠镜。(强推荐,低证据质量)
  (14)ESGE推荐小肠胶囊内镜/装置辅助肠镜、磁共振、CT小肠成像三者作为相互补充的手段(弱推荐,低证据质量)
  对于确定小肠克罗恩病诊断过程中何者为最佳检查的收益花费这方面数据目前尚缺乏。
  小肠肿瘤
  (1)ESGE推荐当不明原因消化道出血和缺铁性贫血不能用其他原因解释时,应当对患者进行小肠胶囊内镜检查以寻找小肠肿瘤。(强推荐,中等证据质量)
  (2)对怀疑小肠肿瘤患者,当没有狭窄证据和小肠切除手术史,ESGE不推荐在胶囊内镜检查前采取其他特殊检查。(强推荐,低证据质量)
  (3)ESGE推荐对于影像检查已经怀疑小肠肿瘤的患者装置辅助肠镜优于小肠胶囊内镜检查。(强推荐,低证据质量)
  (4)ESGE推荐当胶囊内镜发现小肠肿瘤且伴随高可信度,则需要横截面成像以确认手术可能;而对于低可信度的情况,则可通过装置辅助肠镜进行活检取样。(强推荐,低证据质量)
  (5)当胶囊内镜发现粘膜下肿物,ESGE推荐装置辅助肠镜进一步明确诊断。(强推荐,低证据质量)
  (6)当胶囊内镜高度怀疑粘膜下肿块,而装置辅助肠镜不完全性阴性发现。ESGE推荐横截面成像加以明确诊断。(弱推荐,低证据质量)
  (7)由于缺乏数据支持,ESGE不推荐胶囊内镜作为小肠肿瘤治疗后的随访内容。(强推荐,低证据质量)
  遗传性息肉综合症
  1.家族性腺瘤型息肉综合症
  (1)ESGE推荐对于家族性腺瘤型息肉综合症的病人的近段小肠的监测优先采用传统前向和侧向探查的内镜。(强推荐,中等证据质量)
  (2)当小肠检查临床确诊家族性腺瘤型息肉综合症,ESGE推荐小肠胶囊内镜和/或横截面成像技术可用于发现余下小肠的息肉,但是这种发现的临床相关性仍有待阐明。(弱推荐,中等证据质量)
  2.Peutz–Jeghers综合症
  (1)ESGE推荐Peutz–Jeghers综合症患者小肠监测中,胶囊内镜和/或磁共振小肠成像是同等的手段,这取决于当地条件和专业知识已经病人喜好。(强推荐,中等证据质量)
  (2)ESGE推荐如果Peutz–Jeghers综合症患者在影像检查和胶囊内镜检查发现大于10~15mm息肉时,可在装置辅助肠镜下及时予以切除。(强推荐,中等证据质量)
  乳糜泻
  (1)ESGE强烈推荐对可疑乳糜泻患者不应使用小肠胶囊内镜检查,但是患者不愿或不能行传统内镜检查时则可推荐胶囊内镜检查。(强推荐,低证据质量)
  (2)ESGE指出对于评估乳糜泄患者的疾病程度和对无麸质饮食的治疗反应胶囊内镜都无必要。(强推荐,低证据质量)
  (3)ESGE推荐对于可疑乳糜泄患者可行小肠胶囊内镜检查(弱推荐,低证据质量)
  (4)ESGE推荐对于难治性或无反应性乳糜泄病人可先行小肠胶囊内镜评估后行装置辅助肠镜。(强推荐,低证据质量)
  (a)显性不明原因消化道出血小肠胶囊内镜检查应在出血暂停的14天内尽快完成;
  (b)当胶囊内镜禁忌或没有条件时,装置辅助肠镜应作为小肠评估的首选检查;
  (c)明显活动性出血病人不宜行内镜检查,那么CT血管成像和血管显像应纳入考虑;
  (d)上和/或下消化道内镜检查可进一步逐个寻找被初次内镜检查忽视的病变。
  

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