内窥镜治疗小脑血肿疗效分析

  内窥镜是一个配备有灯光的管子,它可以经过口腔或其它通道进入人体内,可以观察到X射线不能显示的体内病变,比如胃内的肿或

  内窥镜是一个配备有灯光的管子,它可以经过口腔或其它通道进入人体内,可以观察到X射线不能显示的体内病变,比如胃内的肿或留溃疡,有口腔内窥镜、牙科内窥镜、电切镜、关节镜、腹腔镜、鼻窦镜等种类[1-4]。近些年来,随着各立体定向仪、外科设备和影像技术的不断发展,神经内窥镜手术已经成为了神经外科的一个重要的发展方向,引起了医务人员的高度重视,在临床上的应用价值也越来越大[5]。小脑血肿直接压迫着脑干,很容易造成脑脊液的急性循环出现障碍,严重的可能使得患者在短期内死亡。本院自使用内窥镜手术治疗小脑血肿以来,患者都得到了很好地治疗,并发症发生率明显减少,生活质量明显提高,取得了很好的临床效果。本文随机选取了2009年3月至2011年9月在我院住院的35例小脑血肿患者,采用内窥镜治疗后取得了很好的效果,现报道如下:
  1、资料与方法
  1.1一般资料:随机选取2009年3月至2011年9月在我院住院的小脑血肿患者35例,其中男19例,女14例,年龄38~75岁(平均57.2岁),既往有高血压史41例,病后均有明显的血压升高;血肿大小:11例大于25ml,20例25ml~15ml,小于15ml的有4例;病程为3小时~11天,平均病程为4.7天。
  1.2手术方法
  1.2.1手术器械:采用神经内窥镜系统,包括硬质内窥镜及相应的显器械、冷光源、电视成像系统。硬质内窥镜内含4个工作通道:窥镜道,器械道,冲洗和排水道。显微器械有单极钳式电凝器、活检钳、剪刀等。
  1.2.2手术方法:局部剃去患者的头发并消毒后,病人取侧卧位,在静脉强化麻醉加局部麻醉下,根据CT的扫描结果选择离病灶近的地方作为手术入路。在头皮作一个小切口,在颅骨上钻孔大约2cm左右,先用脑针试穿,待试穿成功后导入内窥镜。为了保持术野的清晰和消除血肿,要用生理盐水不断冲洗,活动出血点可用钳式电凝器烧灼。术后,所有患者均在血肿腔内留置硅胶脑室引流管引流。术后即复查头颅CT了解血肿清除情况,第二天再做CT复查,如果患者残留的血肿不到5ml,就可以拔管,如果>5cm,就往引流管中加入1~2万单位尿激酶和5ml生理盐水,2次/天,保留2小时后开放引流,根据引流情况24-48小时后,再做CT复查,待引流结果满意后就可拔管。无1例发生术后再次出血需转为开颅手术。
  2、结果
  经过内窥镜治疗后,35例患者有32例存活,3例死亡(血肿量均》30ML),生存率为91.43%。有27例患者的血肿一次抽吸超过了85%,一次抽吸在50%~85%的患者有6例,小于50%的患者有2例。生存的32例患者中,致残3例,剩下的29例在出院时的生存质量都较好。门诊或家庭随访35例,随访时间6个月~2年,按日常生活活动(adl)量表barthel指数(bi)记分:adl25例(42.86%),adl4例(28.57%),adl0例(17.14%),adl2例(8.57%),adl1例(2.86%)。
  3、讨论
  在神经外科微创手术上,脑内窥镜手术是一个重要的发展阶段。在相关科学进步带动下,内镜及其配套器械更新的速度明显加快,逐步向小型、高分辨和立体放大方向发展,通过内镜可进行照明、冲洗、吸引、止血、切割、球囊扩张、摄影和录像等复杂操作,内镜更便于操作,同时内镜与立体定向、术中彩超导向、超声吸引以及激光等技术相结合,初步解决了内镜在使用中出现的定位困难和止血差的缺点,使内镜的治疗范围越来越广,除了用于治疗脑积水外,还常用于动脉瘤手术、桥小脑角手术、鞍区手术的观察,以及经蝶垂体腺瘤、表皮样囊肿、颅咽管瘤的治疗。内窥镜手术用于一些体积较小并且在脑深部的病变,它不仅能够降低普通开颅手术的风险,还能完成一般立体定向手术不能解决的病变,比如多血管性的病变处理、脑内异物的取出、摘除脑脓肿、脑内血肿排空等;另外,内窥镜中还能够利用取瘤钳、激光光纤等微小的器械对组织进行止血、切除、分离等多种操作,这就更提高了它的使用范围,也使得手术的彻底性和安全性提高。在本院使用内窥镜治疗小脑血肿中,结合了CT引导立体定向技术,一方面这样能够使穿刺的过程在可视下进行,保证医生准确找到病变的靶点,并使得整个操作都在血肿腔的中央进行,避免损伤脑血管和神经,减少了手术的并发症发生[6]。本次调查术后经过对患者CT检查后,也发现这种手术方法对周围的组织几乎没有损伤,有效地降低了神经功能障碍和出血等手术的并发症的发生。另一方面,通过这种手术方法不仅能够排出液态的血肿,还能将固态松散的血肿清除。在本次调查中的35例小脑血肿患者,血肿一次抽吸超过了85%的患者有27例,一次抽吸在50%~85%的患者有6例,小于50%的患者只有2例,这就证明了内窥镜对清除血肿的彻底性。另外,在手术的过程中,患者都是在局部麻醉下进行手术,这样就有效地避免了给患者全身麻醉,这样不仅能使他们更好地配合手术的进行,还能使医生根据患者对手术的反应,采取不同的临床措施,提高手术的安全性。手术采用小切口,手术侵袭性小,术中往往头皮切口仅为3-5CM,颅骨钻一颅孔直径1.5-2.0CM即可,避免了常规后颅窝大切口开颅手术容易引起的失血多、切口愈合不良、脑脊液漏等手术并发症。因为是直视操下,血肿清除比较彻底,并可用电凝器、激光对血肿区的出血点进行有效的止血[7],避免了单纯血肿抽吸术的盲目性及不能止血而发生术后再出血的缺陷,经过内窥镜治疗后,35例患者有32例存活,存活率达到了91.43%,患者也均无并发症发生。当然手术野小,操作空间小,特别是术区出血较多时处理较困难,雾气或血迹污染可能影响内窥镜成像这些都是神经内窥镜手术的缺点,因而,合格的神经内镜医生不仅要对手术区域的相关解剖结构具备充分的认识,而且必须接受过规范的内镜操作训练。总之,采用神经内窥镜在治疗小脑血肿方面是一种安全、有效、操作简单的手术方法,有很好的效果,相信这种方法必将在临床上得到更加广泛的应用。
 

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