OMOM胶囊内镜检查申请单

  OMOM胶囊内镜检查申请单  ID号:  姓名:  性别:  年龄:  床号:  送检单位:  联系方式:  电话:  主

  OMOM胶囊内镜检查申请单
  ID号:
  姓名:
  性别:
  年龄:
  床号:
  送检单位:
  联系方式:
  电话:
  主诉:
  病史、体征:
  其他消化道检查情况:
  有关化验:
  初步临床诊断:
  检查内容和要求:
  申请医师:
  年/月/日:
  注意事项:
  1.上消化道检查应详细填写腹痛的时间、部位、程度及规律性,呕吐、呕血、黑便及吞咽困难的时间,有无食欲不振、反酸、嗳气、消瘦等。
  2.下消化道检查应注明腹痛部位及程度,大便次数、性质、有无便血,腹块部位,大小及性质,有无痔疮及肛裂等。

公众号:yshpvym

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